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Cuestionario de salud COVID-19

    Datos del paciente


    Datos de su salud

    Información muy relevante en relación con los datos de salud manifestados o tomados por la Clínica.

    1.- BLOIS, Cecilia María con D.N.I./C.I.F. Y2819412V, le informa de que los datos personales facilitados serán tratados con la finalidad de gestionar y proporcionar la asistencia odontológica requerida. Los datos que se le solicitan resultan necesarios para proporcionar dicha asistencia durante la situación de pandemia creada por la propagación del virus SARS-CoV-2 (“Coronavirus”).

    2.- La negativa a proporcionar los datos anteriores o a que se le toma la temperatura en este momento impedirá la prestación del servicio por parte de nuestra Clínica.

    3.- Conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica o “Ley de Autonomía del Paciente”, el paciente debe facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria que se presta. En otro caso, no podrá prestarse una adecuada asistencia sanitaria.

    4.- Los datos serán tratados de forma confidencial, garantizando asimismo su seguridad mediante la adopción de las medidas de seguridad adecuadas, exigidas por la legislación vigente.

    5.- Sus datos personales se conservarán en nuestros ficheros durante el tiempo adecuado a la asistencia odontológica, respetando en todo caso los plazos legales que exige la legislación sanitaria aplicable o, al menos, hasta que la pandemia del COVID-19 se declare controlada.

    Doy mi consentimiento para la toma y tratamiento de los datos de salud y declaro que tengo la información suficiente al respecto

    Avenida de Europa 12 portal 3 1ero E – Pozuelo de Alarcón, Madrid

    913 512 200

    Nuestros horarios:
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