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Cuestionario de salud | Primera visita

    Datos del paciente

    Nombre

    Apellido

    Fecha de nacimiento

    DNI

    Teléfono de contacto

    Email

    Dirección postal

    ¿El paciente es menor de edad?

    SiNo


    Datos del tutor

    Nombre

    Apellido

    Fecha de nacimiento

    DNI

    Email


    Datos de su salud

    ¿Está usted en buen estado de salud?

    SiNo

    ¿Está en tratamiento médico actualmente?

    SiNo

    Si lo está. ¿Indique el por qué?

    ¿Toma o ha tomado recientemente algún medicamento?

    SiNo

    Indique cuál:

    ¿Ha sufrido alguna vez mareos, desmayos o reacciones de algún tipo?

    SiNo

    ¿Ha tenido reacciones anormales o alérgicas a algún medicamento?

    SiNo

    ¿Cuáles?

    ¿Es propenso a sangrados prolongados tras extracciones dentarias, operaciones o cortes?

    SiNo

    ¿Le han operado alguna vez o ha recibido radiaciones por algún problema?

    SiNo

    ¿Padece usted sequedad de boca?

    SiNo

    Si es usted mujer. ¿Está embarazada o lo sospecha?

    SiNo

    ¿Ha padecido o padece ataque al corazón (angina de pecho, infarto de miocardio)?

    SiNo

    ¿Lleva marcapasos en el corazón?

    SiNo

    ¿Ha padecido o padece enfermedades del corazón como soplos, reumatismo, válvulas artificiales,
    enfermedades de nacimiento congénitas?

    SiNo

    ¿Padece tensión arterial alta?

    SiNo

    ¿Padece diabetes (azúcar en sangre)?

    SiNo

    ¿Se administra insulina?

    SiNo

    ¿Padece o ha padecido bocio o enfermedades de tiroides?

    SiNo

    ¿Padece o ha padecido tuberculosis o manchas en el pulmón?

    SiNo

    ¿Padece o ha padecido hepatitis u otra enfermedad del hígado?

    SiNo

    ¿Padece o ha padecido alteraciones de la coagulación (hemofilia)?

    SiNo

    ¿Padece o ha padecido enfermedades del riñón (hemodiálisis)?

    SiNo

    ¿Padece o ha padecido úlcera de estómago o gastritis?

    SiNo

    ¿Tiene algún tipo de alergia o asma?

    SiNo

    Si es así, indique a qué:

    ¿Padece o ha padecido epilepsia?

    SiNo

    ¿Padece o ha padecido depresión?

    SiNo

    Si es así, ¿Está tomando alguna medicación? Indique cual

    ¿Es fumador?

    SiNo

    ¿Bebe alcohol habitualmente?

    SiNo

    ¿Ha recibido transfusiones o concentrado de sangre?

    SiNo

    ¿Toma o ha tomado sustancias químicas que induzcan drogodependencia?

    SiNo

    ¿Padece o ha padecido cáncer?

    SiNo

    ¿Padece alguna enfermedad o problema no anotado anteriormente que usted considere que debo
    saber?

    SiNo

    Si es así, indique cuál es

    ¿Consume fijadores de Cacio?

    SiNo

    He leído, comprendo y acepto las Políticas de privacidad y Aviso Legal

    Declaro que los datos que he facilitado en el presente cuestionario son ciertos a mi buen saber y entender

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