Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

DNI

Teléfono de contacto

Email

Dirección postal

¿El paciente es menor de edad?
SiNo

¿Está usted en buen estado de salud?
SiNo

¿Está en tratamiento médico actualmente?
SiNo

Si lo está. ¿Indique el por qué?

¿Toma o ha tomado recientemente algún medicamento?
SiNo

Indique cuál:

¿Ha sufrido alguna vez mareos, desmayos o reacciones de algún tipo?
SiNo

¿Ha tenido reacciones anormales o alérgicas a algún medicamento?
SiNo

¿Cuáles?

¿Es propenso a sangrados prolongados tras extracciones dentarias, operaciones o cortes?
SiNo

¿Le han operado alguna vez o ha recibido radiaciones por algún problema?
SiNo

¿Padece usted sequedad de boca?
SiNo

Si es usted mujer. ¿Está embarazada o lo sospecha?
SiNo

¿Ha padecido o padece ataque al corazón (angina de pecho, infarto de miocardio)?
SiNo

¿Lleva marcapasos en el corazón?
SiNo

¿Ha padecido o padece enfermedades del corazón como soplos, reumatismo, válvulas artificiales,
enfermedades de nacimiento congénitas?
SiNo

¿Padece tensión arterial alta?
SiNo

¿Padece diabetes (azúcar en sangre)?
SiNo

¿Se administra insulina?
SiNo

¿Padece o ha padecido bocio o enfermedades de tiroides?
SiNo

¿Padece o ha padecido tuberculosis o manchas en el pulmón?
SiNo

¿Padece o ha padecido hepatitis u otra enfermedad del hígado?
SiNo

¿Padece o ha padecido alteraciones de la coagulación (hemofilia)?
SiNo

¿Padece o ha padecido enfermedades del riñón (hemodiálisis)?
SiNo

¿Padece o ha padecido úlcera de estómago o gastritis?
SiNo

¿Tiene algún tipo de alergia o asma?
SiNo

Si es así, indique a qué:

¿Padece o ha padecido epilepsia?
SiNo

¿Padece o ha padecido depresión?
SiNo

Si es así, ¿Está tomando alguna medicación? Indique cual

¿Es fumador?
SiNo

¿Bebe alcohol habitualmente?
SiNo

¿Ha recibido transfusiones o concentrado de sangre?
SiNo

¿Toma o ha tomado sustancias químicas que induzcan drogodependencia?
SiNo

¿Padece o ha padecido cáncer?
SiNo

¿Padece alguna enfermedad o problema no anotado anteriormente que usted considere que debo
saber?
SiNo

Si es así, indique cuál es

¿Consume fijadores de Cacio?
SiNo